申请人

学号

所在学院

专业班级

调
  取
  监
  控
  原
  因

申
  请
  人
  承
  诺

 
   本人承诺调取监控原因属实，并对查看监控录像内容保密不对外散布，如有违背本人愿意承担一切法律后果。
   
   承诺人：

学
  院
  审
  批

该同学申请原因属实，请保卫处调取相关监控录像。
 
   辅导员： （学院盖章）

保
  卫
  处
  审
  批

同意调取相关监控录像
   
   审批人：

备注